Por: Viridiana Hernández Espinosa
En México los temas de sexualidad y salud sexual siguen siendo considerados como temas tabú, por lo que las intervenciones en sector salud son aún limitadas. Hoy en día se ha comenzado a hacer difusión sobre ello gracias a los movimientos feministas que destacan como prioridad los derechos reproductivos y sexuales, tal como el acceso a la regulación de la fertilidad y una mayor libertad sexual. Por tal motivo el hablar de intervención en disfunciones sexuales femeninas ha ganado lugar en el sector político, social y en el sector salud.
Definición
El vaginismo, también es llamado mialgia tensional del suelo pélvico o disfunción por hipertonía del suelo pélvico. Un concepto reciente, que va más allá de un espasmo doloroso que incluye el dolor, el miedo al dolor, la disfunción del suelo pélvico y la evitación conductual lo define como: “Dificultades recurrentes o persistentes de la mujer para permitir la entrada de un pene, un dedo y/o cualquier objeto en la vagina, a pesar de su deseo expreso de hacerlo. A menudo se acompaña de evitación y miedo al dolor” (1).
Esta alteración tiene una clara repercusión negativa en la dinámica de la pareja, al imposibilitar la ejecución de determinadas prácticas sexuales que se consideran habituales o por la imposibilidad de ser padres de manera natural. A estas consecuencias, se agrega el desgaste que la situación puede suponer para ambos miembros, tanto de forma individual como en conjunto.
Matrimonios no consumados
Reciben esta denominación las parejas de convivencia estable que no pueden incluir el coito en su actividad sexual. Se calcula que la prevalencia sobre la población general alcanza el 3% y constituyen el 4% de las parejas infértiles por factores coitales. Esta condición puede afectar a personas de la más variada condición cultural y social (2).
Clasificación
Los trastornos sexuales dolorosos, la dispareunia (dolor genital persistente o recurrente asociado al coito) y el vaginismo, son temas sensibles porque el dolor involucra una carga emocional conductual, intimidad sexual y penetración vaginal. Hay mujeres que han pasado años sin ser atendidas por no comprender o entender la compleja etiología de su dolor (3).
El vaginismo se puede clasificar como primario o secundario (3).
– Primario: ocurre cuando la mujer nunca ha podido tener relaciones sexuales con penetración debido a la contracción involuntaria de sus músculos vaginales.
– Secundario: ocurre cuando una mujer ha podido previamente tener relaciones sexuales pero ya no puede ser penetrada. Puede ser situacional y ambos se asocia con dispareunia.
Factores que influyen en el desarrollo y mantenimiento de vaginismo y dispareunia.
Epidemiología
Existe una correlación negativa con la edad. Mujeres de edades entre 18 y 29 años experimentan tres veces más dolor durante las relaciones sexuales. Se encontró que los factores de riesgo que estaban asociados con el dolor sexual eran: nivel bajo de educación, bajo nivel económico, estrés o problemas emocionales, así como síntomas del tracto urinario. La presencia de dolor sexual se asoció con un deterioro en la calidad de vida.
La incidencia y prevalencia del vaginismo no se conocen por completo; sin embargo, se han presentado cifras dispares de alrededor del 1% y 6% de la población general. Además el vaginismo es la principal razón para matrimonios no consumados (4).
Fisiopatología: Disfunción de los músculos del suelo pélvico
Comprender el dolor relacionado con la disfunción de los músculos del suelo pélvico (MSP) puede ser confuso. Después de alguna lesión, se libera calcio, que altera el retículo sarcoplásmico y causa aumento de tono o de contracción muscular (hipertonicidad) dentro del músculo. En presencia de ATP, los iones calcio estimulan la actividad actina-miosina, aumentando la actividad metabólica. La liberación de varios neurotransmisores (serotonina, histamina y prostaglandinas) estimulan los receptores de dolor y establecen un circuito neural. Con el tiempo, los músculos hipertónicos entran en una fase musculodistrófica (músculos dañados se van debilitando) mientras intentan adaptarse al aumento general de la actividad metabólica. Cuando ese ajuste falla, comienza la sustitución del tejido muscular por tejido fibroso o acumulación de fibras de colágeno y el tejido muscular es reemplazado por tejido menos activo metabólicamente y extensible. Una vez que la hipertonicidad se vuelve crónica y se reduce el rango de movimiento, la tensión puede incluso obstruir la micción (4).
Posibles causas de disfunción del piso pélvico.
Existe evidencia de que estas mujeres presentan disfunción de los MSP, caracterizada por un aumento del tono de los músculos (hipertonicidad) y actividad en reposo (hiperactividad), así como poca capacidad de relajación después de la contracción, aumento de las respuestas contráctiles debido al dolor y disminución de la extensibilidad de los tejidos. Un estudio encontró que las mujeres con vaginismo exhibían más hipertonicidad y menor fuerza muscular (5).
El ciclo vicioso
El desarrollo y mantenimiento de los trastornos de dolor sexual se ha conceptualizado como de naturaleza cíclica, por lo que los síntomas de dispareunia pueden producir síntomas de vaginismo y viceversa. Las siguientes características clave han sido el foco de los modelos cíclicos: factores psicológicos, disfunción de los MSP y evitación de la penetración vaginal (5).
Factores de perpetuación
De acuerdo a Itza A. et. al. (6) los siguientes factores, son también factores predisponentes:
• Estrés mecánico: La dismetría de miembros inferiores. Un miembro inferior más corto puede causar inclinación de la pelvis, llevar a una escoliosis (curvatura de la columna) y a tensiones musculares y puntos dolorosos.
• Disfunciones y alteraciones posturales. Los puntos dolorosos de los MSP son perpetuados por tensiones posturales por mobiliario mal adaptado, sobreutilización de grupos musculares, inmovilidad o posturas prolongada y sobrecarga por movimientos repetitivos.
• Alteraciones nutricionales. Tienen interés las vitaminas hidrosolubles B1, B6, B12, ácido fólico, vitamina C y los oligoelementos: calcio, hierro y potasio. La vitamina C tiene relevancia, es esencial en 8 reacciones enzimáticas para la síntesis de norepinefrina y de serotonina, intervinientes en la modulación de la transmisión del dolor. También implicada en la síntesis del colágeno.
• Alteraciones metabólicas y endocrinas. Hipotiroidismo.
• Factores psicológicos, como el estrés.
• Personalidades hiperresponsables: Síndrome ansioso depresivo.
• Infecciones e infestaciones crónicas.
Tratamiento
El tratamiento se ha convertido en un tema multidisciplinar, donde se centran en estimular a los pacientes para hacer frente a este problema y dar una solución en compañía de su pareja.
Existen diversos tratamientos para estas disfunciones, sin embargo la fisioterapia cumple un papel importante cuyo objetivo en la rehabilitación del suelo pélvico es: aumentar el conocimiento de la musculatura; mejorar la discriminación muscular y la relajación muscular; normalizar el tono muscular; aumentar la elasticidad de los tejidos en la abertura vaginal, desensibilizar el área dolorosa y disminuir el miedo de la penetración vaginal. Esto se logra a través de la educación, el biofeedback, terapia manual y técnicas de inserción, así como electroestimulación. La intervención inicia desde clases expositivas hasta la realización de los ejercicios tanto de percepción corporal como de contracciones perineales y la enseñanza de técnicas de relajación (7).
Referencias:
1. Wróbel B. Current views on etiology, diagnosis and the treatment of pain connected with sexual intercourse at women. Ginekol Pol. Enero 2009; 80(1):38-40.
2. Literat B. Matrimonios no consumados. Sex. 2005; 1: 75-76. Disponible en: http://www.samer.org.ar/revista/numeros/samer2005/n1/9_matrimonios_no_consumado.pdf
3. Melnik T, Hawton K y McGruire H. Interventions for vaginismus. The Cochrane Collaboration [internet]. 2012 [27 agost 2020]. Disponible en: https://sci-hub.tw/10.1002/14651858.CD001760.pub2
4. Brosens C, Terrasa S y Astolfi E. Actualización: Vaginismo. Evid Act Pract Ambul [internet]. 2009 [26 agost 2020]; 12(3): 102-103. Disponible en: https://www.fundacionmf.org.ar/files/vaginismo.pdf 31
5. Boyer S y Goldfinger C. Management of Female Sexual Pain Disorders. Adv Psychosom Med [internet]. 2011[25 agost 2020]; 31(1): 83-104. Disponible en: https://sci-hub.tw/10.1159/000328810
6. Itza A, Zarza D, Serra L, Gómez F, Salina J y Allona A. Síndrome de dolor miofscial del suelo pélvico. Actas Urolog Españ [internet]. Abril 2010 [31 agos 2020]; 34(4): 318-326. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v34n4/revision2.pdf?fbclid=IwAR06crk7w6aEHKY9tNzcrkWjh5rnmZuhDx8D604ZAH238VEVs4zTVZYGhas
7. Carboni C, Schvartzman R y Viana da Rosa P. La importancia del fisioterapeuta pélvico en las disfunciones sexuales femeninas. Revista Cubana de Urología [internet]. 2013 [29 agost 2020]; 2(1):113-121. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revcuburol/rcu-2013/rcu131j.pdf
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